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妊娠期糖尿病筛查和处理
    加入日期:2010/10/20

妊娠期糖尿病筛查和处理

第三军医大学西南医院妇产科                 王琳 副教授

               

【妊娠期糖尿病定义】

妊娠期期发生或首次发现的 不同程度的糖糖耐量异常。

80%以上为GDM, 糖尿病合并妊娠为20%。

           

GDM筛查的必要性】

GDM对孕产妇和胎婴儿的影响:

1.对孕妇的影响:

并发妊娠高血压疾病、羊水过多、感染、难产、手术产率高、酮症酸中毒等

2.对胎儿的影响:

巨大儿、FGR、胎儿畸形、胎儿宫内窘迫、死胎、早产、 NRDS、低血糖、新生儿黄疸、低钙、低镁血症、肥大性心肌病

3.对子代远期效应:

部分患2型糖尿病、青少年肥胖、神经心理失调。

           

GDM筛查】

1.高危孕妇筛查

高危孕妇:1)年龄≥25岁(占孕妇人群90-95%); 2)孕前肥胖(BMI 25 ); 3)糖尿病高危种族,一级亲属有糖尿病史; 4)不良孕产史 ; 5)孕前患高血压; 6)本次妊娠经过:孕期体重超过12.5Kg、羊水过多、胎儿过大、反复霉菌性阴道炎和泌尿系统感染、早孕期尿糖(+

2.筛查时机:

妊娠2428: 胰岛素分泌高峰和胰岛素抵抗因子分泌高峰。

高危因素者首次孕检筛查。

本次妊娠经过有高危因素者32-34周重复筛查。

注:本院筛查1038例孕妇,查出GDM63例,发生率6.07%。

3.50葡萄糖负荷试验(GCT)

                        随机口服50 g葡萄糖粉+200ml水,5内喝完,

                                    自开始服糖水起计时,1小时抽静脉血测血糖

GCT结果判断:7.8mmol/L为异常,需作75g             葡萄糖负荷试验(OGTT)确诊。

           

【妊娠期糖尿病的诊断标准】

1.符合下列任一项可确诊GDMp>

两次空腹血糖≥5.8mmol/L

任何一次血糖(随机血糖) 11.1                 +                 空腹血糖 5.8mmol/L

OGTT四项值中2异常

注:75gOGTT值(7年制教材)

5.610.59.28.0mmol/L(临床研究发现,第四次血糖的异常罕见,可只测三次即可)

2.妊娠期糖耐量减低诊断标准

OGTT1 上限值。

OGTT的第2小时值在6.7-9.1mmol/L

           

           

GDM孕妇的监测】

1.微血管病变监测:眼底、肾功、血脂、血压、尿蛋白、尿酮体

2.血糖监测:

空腹(3.3-5.6

三餐后1小时(5.6-7.8

三餐后2小时(4.4-6.7

夜间血糖(3.3-6.7

3.糖化血红蛋白(正常小于6):每月一次,大于8%者流产率高。

           

【胎儿的监测】

1.胎儿畸形的发现:

产科B超、胎儿心脏彩超(中孕)

2.胎儿生长发育监测:

孕妇体重、B超(腹围、胸围、肩周径)、宫高、腹围

3.胎儿宫内安危监测:

胎动、胎心监护(包括远程监护)、B超(羊水量变化)、脐血流

           

GDM孕妇的管理】

产科医生的职责:

1.孕期筛查和诊断出GDM

2.饮食指导控制血糖

3.孕期各种监测

4.防治GDM并发症

5.学会识别酮症酸中毒

           

GDM的治疗】

1.饮食疗法:占GDM治疗的70-80%

目标:供应母儿足够的营养,控制血糖水平,预防饥饿性酮中毒

饮食原则:严格限制碳水化合物摄入,不引起饥饿性酮体产生,饮食个体化,少食多餐(6-7顿)加餐可用益力佳。培之牛初乳。

基本内容:热卡25-35/Kg/日,膳食配比:碳水化合物50%,脂肪20%,蛋白30%,并补充维生素、纤维素、微量元素

2.运动疗法

饭后散步、上肢运动

增加胰岛素敏感性

减少腹壁脂肪

减低游离脂肪酸水平

3.胰岛素治疗:占GDM治疗的20%

1)适应症:

1型糖尿病

饮食疗法1周后出现3次空腹血糖≥5.8/和餐后2小时血糖≥6.7mmol/L

表现为空腹血糖高

诊断孕周早、血糖水平高

诊断晚、治疗晚

2)胰岛素种类:人工基因重组胰岛素

诺和灵R(短效、正规):餐后高血糖

                        餐前30分钟皮下注射,2-3小时达高峰,半衰期4小时

诺和灵N(中效):空腹血糖高

                        只能皮下注射夜间1000注射、进食,高峰4-8小时,半衰期12小时

4.分娩时机和方式选择

1)终止妊娠指征:子痫前期、酮症酸中毒、 严重肝、肾损害 、 恶性进展性视网膜病变 、 动脉硬化性心脏病                 FGR 、 严重感染、 孕妇营养不良、胎儿畸形或羊水过多、胎儿宫内缺氧

2)分娩时间选择:主张 38周前后终止妊娠,提前入院促胎肺成熟(肺成熟延迟2周);

3)分娩方式:80%剖宫产

           

【孕妇糖尿病酮症酸中毒】

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病急性代谢并发症;是糖尿病孕妇、胎儿围产死亡的主要原因,胎儿围产死亡率高达3080%,胎儿畸形高达28.7%。

糖尿病合并DKA29%,患者平均年龄27岁,平均DM病程6年,平均孕龄28周。

           

DKA定义〗

高血糖:血糖 ≥16.7mmol/L300mg/dl

酮症/酸中毒:血pH<7.3、尿酮体阳性

DKA发病诱因〗

感染

胰岛素中断或治疗不足

饮食不当

其他应急因素:外伤、手术、分娩

〖糖尿病酮症酸中毒的临床表现〗

食欲减退(76%),恶心、呕吐(50%)“(多饮、多食、多尿)”加重,疲乏无力,头痛,腹痛

体征:轻、中度脱水(60%),深大呼吸(24%),呼气酮臭,昏迷少见

〖实验室检查〗

血糖 >16.7mmol/L300mg/dl),血β-羟丁酸 升高,尿糖:强阳。尿酮:阳性                

K+             正常或低,血Na+ 正常或高

pH:代谢性酸血症 pH 7.3

DKA的诊断〗

病史糖尿病和酮症酸中度症状

实验室检查

血糖 ≥13.9mmol/L250mg/dl), 血β-羟丁酸                 升高,尿酮+,尿糖++++,阴离子间隙≥10pH < 7.35

DKA的治疗〗

1.DKA第一阶段治疗

关键是尽快用胰岛素,纠正代谢紊乱

小剂量胰岛素(INS)静滴,分两阶段:

输注NS+INS

INS量:按每小时 6U             注射

2h后测血糖调整INS 剂量:血糖下降 >30% 原量继续、血糖 下降 <30% 加量

2.DKA第二阶段治疗

血糖 下降 至13.9mmol/L250mg/dl)后: 液体改用 5%GS 5GNS                

INS 改为 糖:INS24g1U

血糖 下降 至11.1mmol/L200mg/dl)后:尿酮(-),尿糖(-)或(+

停止静脉用INS 改为常规皮下注射

在撤静脉前 1小时 INS                 8U皮下注射

小剂量INS静滴的优点:理论依据:正常人每日INS总量50U 。 正常有效浓度 20-200 uIU/ml

安全:无迟发低血糖、经济有效。

           

3.补液:体重(孕前)10

4.补钾:6-8g/日,有妊高症、肾功能不良者例外,血钾正常者也应补钾

5.pH<7.0 可以补 NaHCO3                 100mmol + 注射用水 400ml,静滴

6.消除诱因:抗感染

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来源:中国妇产科网
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