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子宫内膜癌诊疗规范
    加入日期:2009/11/15


子宫内膜癌诊疗规范

作者:佚名 文章来源:网络转载 点击数:2926 更新时间:2007-5-30 20:48:01

子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一,占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%。高发年龄为58~61岁。近年来,发病率有明显上升趋势,与子宫颈癌收治率比较,已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入,和子宫内膜癌手术-病理分期的问世,目前,子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率,提出以下诊治规范。
诊断
 一、病史
  不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史;与雌激素水平增高相关的妇科疾病史(多囊卵巢综合征,卵巢粒层细胞瘤,子宫内膜增生等);使用外源性雌激素史;垂体功能失调相关疾病(糖尿病,高血压);家族癌瘤史,有多发癌及重复癌倾向(乳腺癌,卵巢癌)病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。
  有以下因素者均应视为高危人群,若有症状可立即进行分段诊刮,送组织进行病理检查:(1)肥胖、不育、未产、延迟绝经(52岁后)。(2) 与垂体功能失调相关的疾病:糖尿病、高血压。(3) 与雌激素增高有关的妇科疾病等:多囊卵巢综合征,卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4)有使用外源性雌激素史者。(5) 有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者(乳腺癌、卵巢癌等)。
  二、症状
  1.阴道出血:(1) 绝经后阴道出血:绝经后阴道出血,为子宫内膜癌患者的主要症状,子宫内膜癌患者中,70%~75%为绝经后妇女,90%以上有阴道出血症状,绝经时间愈长而出现阴道出血者,发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱:约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多:约5%~10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。
  2.阴道不正常排液:可为浆液性或血性分泌物。
  3.下腹疼痛及其他症状:下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起,晚期则因癌肿扩散导致消瘦,下肢疼痛等。
  应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性,并应及时进行妇科检查。
  三、检查
  1.全面查体:注意有无糖尿病,高血压和心血管疾病。
  2.妇科检查:排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常,晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。
  四、 辅助检查
  1.细胞学涂片:阴道细胞学涂片(阳性率低),宫腔细胞学涂片(阳性率高)。
  2.阴道B超检查:了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。
  3.分段诊刮:确诊或排除子宫内膜癌的重要方法,并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。
  4.宫腔镜检查:近年来,宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下,可直接对可疑部位进行活检,提高诊断准确性,避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散,在选用进行辅助诊断时应予注意,以经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变;或经诊刮后活检阴性,仍有反复阴道出血的患者为宜。
  5.MRI、CT、淋巴造影等检查:有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血CA125检测。
  五、诊断步骤
  子宫内膜癌的诊断步骤, 根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。分段刮宫时,应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。根据病理检查结果,配合其他辅助检查进行术前临床分期。

分期
一、临床分期
  国际妇产科联盟(FIGO,1971年)规定,于1989年10月以前,对子宫内膜癌按1971年的规定进行临床分期,见表7。对无法手术,单纯放疗者现仍采用1971年的临床分期。
子宫内膜癌临床分期
期别 肿瘤范围
Ⅰ期 癌瘤局限于宫体
Ⅰa 子宫腔长度≤8cm
Ⅰb 子宫腔长度 > 8cm
Ⅱ期 癌瘤累及子宫颈
Ⅲ期 癌瘤播散于子宫体以外,盆腔内
   (阴道,宫旁组织可能受累,
   但未累及膀胱,直肠)
Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直肠,或有盆腔
   以外的播散
  注:根据组织学病理腺癌分级:G1(高分化腺癌),G2(中分化腺癌,有部分实质区域的腺癌),G3(大部分或全部为未分化癌)
  二、手术-病理分期
  FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法(1989年后全面应用于临床)。
  有关分期的几点说明:
  1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期,以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。
  2.少数患者首选用放疗,仍使用1971年FIGO通过的临床分期,但应注明。
期别  肿瘤范围
Ⅰ期
 Ⅰa(G1,2,3) 癌瘤局限于子宫内膜
 Ⅰb (G1,2,3) 癌瘤浸润深度<1/2
   肌层
 Ⅰc (G1,2,3) 癌瘤浸润深度>1/2
   肌层
Ⅱ期
 Ⅱa (G1,2,3) 宫颈内膜腺体受累
 Ⅱb (G1,2,3) 宫颈间质受累
Ⅲ期
 Ⅲa (G1,2,3) 癌瘤累及浆膜和
   (或)附件和(或)腹
   腔细胞学阳性
 Ⅲb (G1,2,3) 阴道转移
 Ⅲc (G1,2,3) 盆腔淋巴结和(或)
   腹主动脉淋巴结
   转移
Ⅳ期
 Ⅳa (G1,2,3) 癌瘤侵及膀胱或直肠
   粘膜
 Ⅳb (G1,2,3) 远处转移,包括腹腔
   内和(或)腹股沟淋
   巴结转移
  注: 组织病理学分级: G1:非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%; G2:非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%~50%; G3:非鳞状或非桑葚状实性生长类型为>50%
  3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。
  有关病理分级的注意事项:
  1.细胞核呈明显的非典型性,病理分级时应提高一级。
  2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。
  3.伴有鳞状上皮化的腺癌,按腺体成分中细胞核的分级定级。
病理分型
按国际妇科病理协会(ISGP,1987年)的规定,进行病理分型, 子宫内膜癌的病理组织学类型
类别 病理类型
子宫内膜样腺癌 粘液性癌
乳头型 浆液性癌
分泌型 透明细胞癌
纤毛细胞型 鳞状细胞癌
腺癌伴鳞状上皮分化 未分化癌
鳞状上皮化生(棘腺癌) 混合型癌
鳞腺癌
 
手术-病理分期步骤和治疗
一、手术目的和术式的选择
  1.目的:(1)进行全面的手术-病理分期; (2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。
  2. 术式选择依据: (1)术前临床分期; (2)术中探查,腹腔冲洗液细胞学检查,剖视子宫检查及冰冻切片检查结果; (3)结合患者年龄,全身健康状况,有无内科合并症等具体情况,决定术式或手术范围。
  二、手术分期(staging laparotomy)(临床Ⅰ期)
  三、治疗选择
  (一)子宫内膜非典型增生
  治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度);年轻、未生育或要求保留子宫者,可采用激素治疗,密切随访;对40岁以上无生育要求者,若为中或重度非典型增生可切除子宫,轻度非典型增生可选用黄体酮(10~30 mg/日),安宫黄体酮(8 mg/日),于经前7~8天周期性用药;中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗(甲地孕酮160 mg/日, 2个月;己酸孕酮500mg/日, 3个月;或18-甲基炔诺酮3~4 mg/日,3个月),定期诊刮,检查内膜对治疗的反应,决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。
  (二)子宫内膜癌
  目前,子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主,辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等,综合评估选择和制定治疗方案。
  1.临床Ⅰ期: (1)开腹后冲洗盆腹腔(NS 200ml):冲洗液进行细胞学检查。 (2)术式:经腹次广泛子宫切除术及双侧附件切除术,盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(或)取样术。(3)有关手术范围及需要注意的几个问题:①次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁组织,阴道穹窿各2 cm。②因临床I期中,多数转移为组织学转移,故如果无明显增大的淋巴结或淋巴结取样冰冻切片阴性者,原则上应进行系统淋巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大,疑有转移可取样或进行细针抽吸检查,以明确诊断。③腹主动脉旁淋巴结清扫范围为,上界:十二指肠2、3段,跨腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平;下界:腹主动脉分支处。包括:右、前、左侧及骶前4组淋巴结,共15~20个。④术中剖视子宫检查:癌瘤大小、部位、肌层浸润深度,宫颈峡部及双侧附件有无受累等(均应有冰冻检查结果)。
(注:癌组织应进行病理组织学检查,ER/PR和FCM检测)
2.临床Ⅱ期: (1)术式:广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。(2)术后治疗:根据手术分期及病理检查结果,综合评估若为高危组,术后可辅以腔内照射、外照射,或化疗、激素治疗。(3)合并症治疗: 对老年、过度肥胖、严重内科合并症,或宫颈癌瘤过大患者,可采用放疗与手术联合治疗。先放疗后再行子宫及双侧附件切除,此可缩小手术切除范围,减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按1971年分期(见放疗部分)。
  3.临床Ⅲ期(或以上): 治疗应以综合治疗为主,一般首选放疗,或经放疗后癌灶缩小后再手术;部分患者可首选手术。 (1)手术目的:确定诊断,行肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery ),尽可能切除肉眼可见的癌瘤,达到镜下水平。(2)术后应用放疗,化疗和激素综合治疗:术后可立即应用化疗,防止远处转移,消灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌,如浆液性乳头状腺癌(SPEC)等,或已有腹主动脉淋巴结转移者,更应重视应用化疗。 (3)术后放疗:消除残留病灶,预防盆腔复发及阴道断端复发。 (4)激素治疗:孕激素可大剂量,长时间应用,对受体阳性者效果好。 抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。 (5)肝、肺等单个脏器远处转移,可酌情进行介入治疗。
  四、辅助治疗选择
  五、放疗
  分为单纯放疗,术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者,可按临床分期进行放疗。术前放疗,主要是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗,或作为手术范围不足的补充。

手术-病理分期  辅助治疗
低危组
 Ia期(G1)腺癌 无或激素治疗
 Ib期(G1)
中危组
 Ia期G2、G3腺癌
 Ib期G2、G3腺癌 受体阳性者,激素治疗或全身化疗或腔内照射(阴道)
高危组
 Ic期、Ⅱ期其他病理类型
 Ⅲa期盆腔内病变
 Ⅲb期盆腔淋巴结转移 盆腔放疗加化疗和激素治疗
 Ⅲc期腹主动脉旁淋巴结转移 盆腔加腹主动脉旁放疗、激素治疗和化疗
 Ⅲa期腹腔冲洗液阳性 腹腔化疗和激素治疗
  注:孕激素受体(PR)阳性者可加用激素治疗;中、高危组和G3者可加用静脉化疗
  1.单纯放疗:(1) 腔内照射(后装)高剂量率:A旁及F旁总剂量为45~50 Gy,每周1次,分6~7次完成。(2)体外照射:40~45Gy,6周完成。
  2.术前放疗:(1)全剂量照射:腔内加体外照射同单纯放疗,于完成放疗后2~3个月手术(行单纯全子宫及附件切除术)。(2)腔内照射:腔内照射45~50 Gy,完成照射后8~10周手术;部分性腔内术前放疗:A旁及F旁总剂量不低于20 Gy,分2~3次完成,每周1次,放疗后10~14日手术(切除子宫及双侧附件)。(3)术前体外照射:不利于腔内照射者(如子宫大于10~12周,或有宫腔以外播散者)。盆腔外照射剂量20Gy, 2~3周完成;或A旁及F旁剂量20Gy,每周1次,分3次完成。
  3.术后放疗:(1)术后全盆腔照射:总剂量40~50Gy, 4~6周完成。(2)腹主动脉旁扩大照射区:总剂量30~40Gy,3~4周完成。照射前行肾扫描定位,并加以保护(若术前已行体外放疗,应减少术后照射剂量)。(3)术后腔内放疗:手术范围不够;有癌瘤残存,或疑有癌瘤残存者,可于手术后2周行腔内放疗,总剂量10~20 Gy,2~3周完成。

子宫内膜癌的化疗方案

方案 药物组成  每次剂量 途径 用药间隔时间
CA CTX 500mg/m2 静脉注射 3周
  ADM 30~50mg/m2 静脉注射
CAP CTX 500mg/m2 静脉注射 3周
  ADM 30~50mg/m2 静脉注射
  DDP 50mg/m2 静脉滴注
CAF CTX 500mg/m2 静脉注射 3周
  ADM 30~50mg/m2 静脉注射
  5-FU 500mg/m2 静脉注射
六、激素治疗
  为辅助治疗之一,多用于晚期或复发患者,以高效药物、大剂量、长疗程为好,4~6周可显效。对癌瘤分化良好、PR阳性者疗效好,对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间目前尚无统一看法,但至少应用药1年以上。
  1.孕激素: (1)甲孕酮(MPA): 口服, 100mg/日;肌内注射,每日1次,每次400 mg,7日后每周3次,显效后每月1 000 mg长期维持。(2)甲地孕酮(MA):口服;每日80~160mg。(3)氯地孕酮:口服;每日 20~40 mg。(4)己酸孕酮:肌内注射;每日 500 mg,1个月后改为每日250 mg。
  2.抗雌激素药物治疗: 三苯氧胺为非甾体类雌激素受体竟争剂,有抗雌激素作用,低浓度时也可刺激肿瘤内生成,使PR水平上升,有利于孕激素治疗。口服每日20 mg,数周后可增加剂量,或先用2~3周后用孕激素,可提高孕激素治疗效果。
  七、化疗
  1.多用于特殊病理类型:癌瘤分化差,PR、雌激素受体(ER)阴性患者;或为晚期复发癌的辅助治疗。常用药物有5-FU, 噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。单一药物的有效率为25%~37%。目前,单一用药已被联合用药取代。
  2.常用的联合化疗方案:经临床观察,疗效可达50%~60%。见表11。 疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定,一般可应用3~6个疗程。
  3.腹腔化疗: 若有子宫以外播散或仅腹腔冲洗液为阳性者,可选用5-FU、DDP和TSPA等进行腹腔化疗。 5-FU每次1 000 mg,或DDP每次50 mg/m2,或TSPA每次20~30mg,NS 1 000~1 500 ml,均于腹腔内输入,每月2~3次,以术后2个月内完成4~6次为好。 若同时应用全身化疗时,应从联合用药方案中减去相应的同类药物(即腹腔化疗用DDP时,全身化疗则不用DDP;腹腔化疗选用TSPA时,全身用药则不用CTX静脉注射)。
子宫浆液性乳头状囊腺癌
子宫浆液性乳头状囊腺癌(UPSC)较少见,为子宫内膜癌的特殊亚型。其病理形态与卵巢浆液性乳头状癌相同,以含砂粒体的乳头状结构为其诊断特征。恶性程度高,分化低,早期可发生腺管浸润,盆腹腔淋巴结转移,深肌层受累,盆腹腔转移。预后差,Ⅰ期复发转移率达31%~50%;早期5年存活率为40%~50%,晚期则低于15%。
  诊治中应注意以下几点:
  1.严格进行手术-病理分期:诊刮病理检查一旦诊断为UPSC,无论临床诊断期别早晚,均应进行全面手术分期(包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔多处活检、腹膜后淋巴结切除等)。
  2.手术治疗: 同卵巢癌细胞减灭缩瘤术,应尽可能缩瘤,包括大网膜切除等。
  3.重视术后辅助化疗:因该类肿瘤多数分化不良,盆腹腔早期播散,故辅助治疗中激素治疗多无效。术后化疗中以铂类为主,常选用与浆液性乳头状瘤相同的方案,如CP或CAP等(CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2静脉注射,3~4周1次;ADM 50 mg/m2静脉注射)。有子宫外癌变者术后应采用腹腔化疗。
  4.与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点: 若卵巢与子宫均受累,但主要病灶在子宫,卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓;若盆腹腔内有病变,卵巢皮质仅有镜下皮质受累,则可诊断为本病。
随访
完成治疗后应定期随访,及时确定有无复发。随访时间:术后2年内,每3~6个月1次;术后3~5年,每6个月至1年1次。随访检查内容包括:(1)盆腔检查(三合诊);(2)阴道细胞学涂片检查;(3)胸片(6个月至1年);(4)期别晚者,可进行血清CA125检查,根据不同情况,可选用CT、MRI等。
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