院        校：山西医科大学第二医院
教研室：    妇产科         
任课教师姓名：    刘慧强         
课程名称：   病历书写        
授课时间：    每周五          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　课 程
名 称 妇产科病历书写
课 程
说 明 妇产科病历是记录妇产科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。是妇科教学的重要内容，通过学习本节课，要求同学们掌握妇产科病历的书写基本技能。
对 教
师 的
要 求 1.带教认真负责，讲解耐心细致。2.培养学生采集病史，独自书写病历的能力。3.培养学生理论联系实际的能力。
教 材选 用 全国高等学校教材
妇产科学 主编 丰有吉
人民卫生出版社
授课章 节 第十四章第一节
授 课 对 象 七年制临床医学 授 课 时 数 3小时
授 课 时 间 每周五 授 课 地 点 妇产科示教室
教学目的与要求 基本掌握妇产科病历的书写内容和规范要求，掌握妇产科检查书写特点。
教学重点与难点 重点：1. 病史采集技能
2. 病史的主诉和现病史的书写
难点：病史的主诉和现病史的书写　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　教学方法 讲授病历书写的要求和方法、分组采集病史、书写病史、教师修改、总结。
教    具 多媒体
教学步骤 详见教案内容
思考题或作业 1. 如何采集病史
2. 如何书写妇产科病历　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　讲座   妇科病历的书写
一、 妇科病史
1、 病史采集技能
 ①认真、关心地倾听她们的叙述，并能耐心地回答问题。
②要注意患者的情绪变化及肢体语言。
③以启发或询问的方式调整或集中患者诉说内容。
④切忌在采集病史时表现心不在焉，态度粗鲁，打断患者讲述。
⑤用通俗的语言和患者交谈，少用医学术语。
⑥保护患者的隐私。
2、 病史内容：
①一般项目
②主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点，如有两项主诉，可按先后顺序列出，力求简明扼要，通常不超过20字。
③现病史：起病时间与情况；主要症状特点；伴随症状；与疾病有鉴别意义的阴性症状；诊治经过；与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过；一般情况。
④既往史
⑤个人史
⑥月经婚育史
⑦家族史
二、 体格检查
1. 全身检查
2. 腹部检查
3. 妇科检查
4. 实验室与特殊检查
三、 病历小结与讨论
四、 分组采集病史
分3-4组，男女搭配，衣帽整齐，严禁男同学单独检查病人。
五、 书写病历
六、 教师修改
七、 总结
出现的问题有
1、 项目不完整
2、 注塑不简明，准确
3、 现病史书写重点不清，冗长，重复，缺少逻辑性，项目不全。
4、 既往史顺序颠倒
5、 错别字，书写用油笔
6、 字迹不工整，语言不够通顺。
八、 本节课的重点、难点：
重点： 1. 病史采集技能
2. 病史的主诉和现病史的书写
难点：病史的主诉和现病史的书写
六、思考题 如何写好妇科病历